windows-1251НОВОЕ В НЕВРОЛОГИИ

М. Самуэльс
НОВОЕ В НЕВРОЛОГИИ
(важнейшие публикации 1996 г.)

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Samuels M.A. Update in Neurology. Ann Intern Med 1996;125:570—576.

Последние успехи неврологии относятся прежде всего к предупреждению и лечению инсульта. До недавнего времени помощь при инсульте часто ограничивалась доставкой больного в отделение неотложной терапии, проведением компьютерной томографии для исключения кровоизлияния, назначением гепарина и наблюдением. Больше практически ничего не предпринималось вплоть до начала восстановительного периода. Такая тактика устарела. Новые достижения позволят предотвратить инсульт у многих людей и повысить эффективность лечения.

Многообещающие результаты получены в ряде областей неврологии. K ним можно отнести появление новых лекарственных средств для лечения эпилепсии и рассеянного склероза; новые представления о широте распространенности паркинсонизма у пожилых людей; подтверждение представлений о том, что страх может привести к смерти; новое понимание проблемы гипертонической энцефалопатии; признание акатизии нижних конечностей (restless legs syndrome) в качестве распространенного синдрома, которому часто не придают значения.

Инсульт

Три исследования послужили стимулом к новым усилиям по снижению частоты смертельных исходов и инвалидности вследствие инсульта. Первое из них посвящено профилактике, второе — лечению, третье — разработке новых методов визуализации мозга при инсульте.

При бессимптомном выраженном стенозе сонных артерий предпочтительней назначать хирургическое лечение

Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1996;273:1421—8.

Во многих случаях инсульт вызван выраженным (80—90%) стенозом сегмента внутренней сонной артерии сразу после ее отхождения от общей сонной артерии. У больных со стенозом и такими его клиническими проявлениями, как преходящие ишемические атаки, эндартерэктомия сонных артерий обеспечивает более благоприятные результаты (при условии высокой квалификации хирурга), чем лекарственная терапия [1, 2]. Исследование ACAS (Asymptomatic Carotid Aterosclerosis Study) показало, что хирургическое лечение следует признать предпочтительным и при отсутствии симптомов, по крайней мере, при выраженном стенозе внутренней сонной артерии.

Однако, анализируя результаты этого исследования, следует иметь в виду некоторые клинические аспекты, ответы на которые очень важны для больных.

Во-первых, какова клиническая характеристика этих больных? Их возраст составляет примерно 70 лет, и практически у всех имеется коронарный атеросклероз. Многие уже перенесли операцию коронарного шунтирования и страдают гипертони ей, диабетом, атеросклерозом периферических артерий. Очевидно, для таких больных риск умереть от инсульта далеко не всегда будет превалировать над риском смерти от других причин.

Во-вторых, обязательно ли при выраженном стенозе наступит окклюзия артерии? Ответ зависит прежде всего от тяжести других заболеваний. Если больной проживет достаточно долго, то стеноз скорее всего перейдет в окклюзию.

В-третьих, приведет ли окклюзия артерии к инсульту? Определенного ответа не существует, но при аутопсии окклюзия сонной артерии наблюдается примерно у 50% больных без всяких клинических симптомов; вероятно, это можно объяснить достаточной защитой мозга за счет коллатерального кровоснабжения.

В-четвертых, если инсульт все же наступит, будет ли он тяжелым? Это принципиально важный вопрос для пожилого больного, который часто больше боится инвалидности, чем смерти. Простой и честный ответ таков: мы этого не знаем.

И, наконец, нужно ли при бессимптомном выраженном стенозе внутренней сонной артерии направлять больного к хирургу? Для ответа на этот вопрос авторы ACAS выясняли, снижает ли каротидная эндартерэктомия частоту инсульта при бессимптомном стенозе сонных артерий на фоне активной лекарственной терапии.

Рандомизированное контролируемое исследование выполнялось на базе 39 клинических центров. В период с 1987 по 1993 г. 1662 больным со стенозом (>60%) сонных артерий предписывались либо только лекарственное лечение (325 мг аспирина в сутки с разъяснениями относительно факторов риска), либо лекарственная терапия в сочетании с каротидной эндартерэктомией. В качестве исходов рассматривались: инсульт в бассейне пораженной артерии, инсульт любой локализации, смерть больного в пределах 30 дней после операции.

Медиана длительности наблюдения равнялась 2,7 года (4657 человеко-лет). Общий риск инсульта на стороне пораженной артерии, любого связанного с операцией инсульта или смерти за 5 лет составил 5,1% в группе прооперированных и 11,0% — в группе получавших лекарственную терапию: снижение относительного риска — 53% при 95% доверительном интервале (ДИ) от 22 до 72%; число больных, которым необходимо провести каротидную эндартерэктомию для предупреждения одного инсульта на стороне пораженной артерии, — 17 (рис. 1).

С клинической точки зрения хирургическое вмешательство в принципе более предпочтительно, если только риск серьезных осложнений невысок (<3%). Такой уровень риска могут гарантировать лишь немногие высококвалифицированные хирурги. Кроме того, из-за сопутствующих заболеваний общий итог на практике не является столь впечатляющим, как в проведенном исследовании. В течение 5 лет в группе лекарственной терапии можно ожидать инсульта или смерти у 25,5% больных, а в группе прооперированных — у 20,7%; снижение относительного риска составит 19% при ДИ от 8 до 39% (см. рис. 1).

Рис. 1. Относительное число больных без неблагоприятного исхода, ожидаемое на определенные моменты времени в течение 5 лет (расчет по методу Каплана—Мейера; публикуется с разрешения JAMA 1995;273:1421—8).

Сплошная линия — группа лекарственной терапии; пунктирная линия — группа эндартерэктомии.

Тканевой активатор плазминогена в малых дозах повышает выживаемость и улучшает функциональный статус

Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Study Group. N Engl J Med 1995;333:1581—7.

Инсульты, обусловленные стенозом сонных артерий, ежегодно поражают 400 000 американцев. До сих пор единственным средством лечения этих больных был гепарин, который с переменным успехом приостанавливал прогрессирование инсульта. Вначале ожидалось, что при лечении инсульта тромболитическая терапия будет так же эффективна, как и при инфаркте миокарда. Однако вскоре выяснилось, что относительно высокие дозы препаратов, применяемых для тромболизиса у кардиологических больных, при инсульте нередко вызывают тяжелое осложнение в виде внутримозгового кровоизлияния.

Более обнадеживающими оказались результаты предварительных исследований эффективности малых доз тканевого активатора плазминогена (ТАП). Цель рандомизированного исследования, проведенного Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта, состояла в том, чтобы выяснить уменьшает ли ТАП, назначаемый в малых дозах в течение 3 ч от начала клинических проявлений, размеры очага и тяжесть симптомов.

В 1-й части исследования, включавшей 291 больного с инсультом, авторы выясняли наступит ли клиническое улучшение у больных, принимающих ТАП, по сравнению с больными группы плацебо. При этом критериями оценки служили улучшение на 4 балла по Шкале инсультов, разработанной Национальным институтом здоровья (42-балльная шкала, классифицирующая нарушения функционального статуса по 11 категориям) [3], или исчезновение неврологической симптоматики в пределах 24 ч. Во 2-й части исследования, включавшей 333 больных, оценивались клинические исходы в течение 3 мес после инсульта с помощью 4 типов шкал, в том числе и по шкале Национального института здоровья (рис. 2).

Рис. 2. Исходы за 3 мес в группе получавших ТАП и в группе плацебо; 2-я часть исследования (публикуется с разрешения N Engl J Med 1995;333:1581—7).

Благоприятному исходу соответствуют показатели: Ј1 по шкале Национального института здоровья (NIHSS), 95—100 по индексу Бартеля, Ј1 по модифицированной шкале Рэнкина, 1 по шкале Глазго. Общая сумма не обязательно равна 100%, т.к. цифры округлялись.

Больные основной и контрольной группы не различались по исходам в течение первых 24 ч. Однако за 3 мес у больных, принимавших ТАП, отмечено улучшение при оценке по всем типам шкал; отношение шансов — 1,7 при ДИ от 1,2 до 2,6. Вероятность нормализации или значительного улучшения функционального статуса за 3 мес у них повышалась на 30% по сравнению с больными контрольной группы. Симптомы внутримозгового кровоизлияния в течение 36 ч после начала инсульта отмечены у 6,4% больных, получавших ТАП, и у 0,6% получавших плацебо. Однако смертность за 3 мес составила 17% в группе ТАП и 21% в группе плацебо.

Исследование подтверждает, что ТАП действительно дает лечебный эффект при инсульте. Однако его применение сопряжено с риском и требует осторожности. Во-первых, его нужно назначать вскоре после проявления клинической картины инсульта. В данном исследовании все больные получали ТАП в первые 3 ч после появления симптомов и всем проводилась компьютерная томография для выявления возможного геморрагического инсульта. Больные исключались из исследования, если они перенесли в предшествующие 3 мес до инсульта тяжелую травму головы; подвергались хирургическому вмешательству в течение 14 сут до инсульта; если они принимали антикоагулянты; имели в анамнезе внутричерепное кровоизлияние, кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей. Во-вторых, требовался относительно нормальный уровень артериального давления (АД). Больные с систолическим АД >185 мм рт.ст. или диастолическим АД >110 мм рт.ст. исключались из исследования. В-третьих, дозы ТАП должны быть низкими: 0,9 мг/кг (90 мг). Доза ТАП, обычно используемая в кардиологии, составляет 100 мг/кг для всех больных. Таким образом, ТАП может быть эффективным средством при инсульте, однако большинство врачей и клиник, по-видимому, пока не готовы к его широкому применению.

Повторные визуализирующие исследования часто нецелесообразны при диагностике инсульта

Salerno S.M., Landry F.J., Schick J.D., Schoomaker E.B. The effect of multiple neuroimaging studies on classification, treatment, and outcome of acute ischemic stroke. Ann Intern Med 1996;124(1 pt 1): 21—6.

В последние годы в клинической практике появились новые методы визуализации мозга: магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография.

Во многих клиниках больные с подозрением на инсульт проходят визуализирующее исследование (ВИ) дважды, с интервалом 24—48 ч. Врачи, которые придерживаются этой тактики, обосновывают ее прежде всего тем, что компьютерная томография легко выполняется и позволяет с уверенностью исключать геморрагический инсульт, однако этот метод не выявляет ранних признаков ишемического инсульта. Чувствительность метода повышается через 1—2 сут после наступления ишемии. Именно поэтому для подтверждения диагноза ишемического инсульта обычно проводится повторная томография. Есть основания полагать, что лакунарные инсульты, множественные поражения мозга и поражения в области задней черепной ямки эффективнее выявляются с помощью магнитно-резонансного исследования. S.M. Salerno et al. изучали, как влияют повторные томографические исследования на тактику лечения и исходы у больных с острым инсультом.

Работа представляет собой ретроспективный анализ историй болезни 206 взрослых больных (средний возраст 66 лет), которые были госпитализированы в клиническую больницу (учебную базу последипломного образования) в период с 1990 по 1993 г. На основании данных анамнеза, физического осмотра, лабораторных анализов, компьютерной томографии или магнитно-резонансного исследования инсульты подразделялись на 5 категорий (поражение крупных сосудов, поражение мелких сосудов, эмболии сердечного происхождения, прочие и неизвестного генеза). По данным повторных исследований категория инсульта могла быть пересмотрена. Основными критериями оценки служили характер лечения и исходы.

Из 140 больных, подвергавшихся ВИ по крайней мере 2 раза, категория инсульта пересмотрена в 20% случаев (табл. 1). Все изменения относились к переводу случаев "неизвестного генеза" в другие категории. У 92,2% больных лечение было начато до второго исследования. Из числа больных, прошедших визуализирующее исследование однократно, 71,1% выписались домой, 24,0% — в интернат для инвалидов, 5,9% умерли. Из числа больных, подвергавших ся исследованию более одного раза, 73,3% выписались домой, 24,4% — в интернат для инвалидов и 2,2% умерли.

Таблица 1. Диагностический эффект повторного (і2 раз) визуализирующего исследова ния у 140 больных (S.M. Salerno et. al. Ann Intern Med 1996;124(1 pt 1): 21—6)

S.M. Salerno et al. пришли к выводу, что в случаях, когда инсульт можно классифицировать по клиническим критериям и данным однократного исследования, повторное ВИ не нужно. Оно целесообразно, по-видимому, только в тех случаях, когда причину инсульта нельзя выяснить по данным анамнеза, физикального обследования и однократного ВИ (по данным авторов, примерно у половины больных). Однако на клинический исход заболевания дополнительные ВИ не влияли.

Выводы

Лечение больных с инсультом сейчас приобрело гораздо более активный характер. Пассивная тактика при профилактике и лечении инсультов более неприемлема. Больные группы риска должны быть выявлены и направлены при необходимости в специализированные центры, а в случае инсульта они могут получить эффективную помощь благодаря более агрессивному лечению, чем традиционно используемая антикоагулянтная терапия.

Другие неврологические расстройства

Монотерапия — предпочтительная тактика при лечении эпилепсии

Brodie M.J., Dichter M.A. Antiepileptic drugs.

N Engl J Med 1996;334:168—75.

Большое внимание сейчас уделяется лечению эпилепсии, появились новые лекарства, однако некоторые из них обладают существенными побочными эффектами. По-видимому, врачам не следует поспешно переходить на новые средства, а лучше внимательно отнестись к уже испытанным методам, которые в последнее время продолжают совершенствоваться.

Эпилептические припадки отмечаются примерно у 0,4—0,8% населения США. Частота вновь заболевших наиболее высока среди молодежи и старых людей. Приблизительно у 70% больных этиология их остается неизвестной. Лекарственная терапия назначается обычно после того, как больной перенес более одного неспровоцированного припадка в течение 1 года. Обычно вероятность повторения пароксизма у взрослого, перенесшего хотя бы один припадок, составляет от 30 до 70%.

В обзоре противоэпилептических средств M.А. Brodie и M.А. Dichter справедливо подчеркивают, что цель лечения заключается в “восстановлении нормального образа жизни путем полного устранения припадков с помощью одного препарата, не обладающего побочными эффектами”. Монотерапия, безусловно, предпочтительный метод; хотя путем назначения нескольких препаратов и удается прекратить припадки, это сопровождается многочисленными побочными реакциями (сонливость, гирсутизм, гипертрофия десен, импотенция), что в конечном итоге приводит к нарушению схемы поддерживающей терапии. Когда монотерапия безуспешна, лучше всего обратиться за консультацией к более опытным коллегам.

Поскольку выбор препарата зависит от характера припадков, необходима их рациональная классификация. Классификация Международной лиги борьбы с эпилепсией слишком громоздка, но можно использовать упрощенную схему, предлагаемую на рис. 3.

Рис. 3. Виды эпилептических припадков и препараты в порядке их предпочтения.

Согласно схеме генерализованные тонико-клинические припадки лечат сначала вальпроевой кислотой, а затем карбамазепином и фенитоином. Может показаться, что такая тактика противоречит традиционному подходу, но вальпроевая кислота обладает менее серьезными побочными эффектами, чем другие препараты. Эти эффекты зависят от дозы вальпроевой кислоты и проявляются тремором, повышенным аппетитом, выпадением волос, нарушениями менструального цикла.

Препарат выбора для больных с парциальными припадками — карбамазепин, за ним следуют фенитоин и вальпроевая кислота. К общим для этих трех препаратов дозозависимым побочным эффектам относятся диплопия, головная боль, головокружение и тошнота. Более редко отмечаются кореподобная сыпь (примерно у 10% больных) и более тяжелые формы сыпи, в том числе синдром Стивенса—Джонсона.

Как средство с высокой активностью против абсансов применяется этосуксимид. Фенобарбитал и примидон (метаболический предшественник фенобарбитала) теперь назначаются редко в связи с их отрицательным влиянием на интеллектуальную деятельность, настроение и поведение.

О результатах лечения судят прежде всего по уменьшению числа или прекращению припадков и наличию побочных реакций. Определение концентрации препарата в крови важно по двум причинам. Во-первых, в начале лечения это хороший показатель правильности назначенной дозы. Во-вторых, это помогает контролировать соблюдение схемы лечения. Если припадки повторяются и концентрация препарата в крови крайне низка, врач может поставить перед больным вопрос о соблюдении назначенной терапии.

Наконец, M.J. Brodie и M.A. Dichter обсуждают сложившиеся представления о сроках и способе отмены лечения. Лекарственную терапию можно со временем отменить приблизительно у 60% больных. Обычно специалисты сначала добиваются прекращения припадков на период от 2 до 5 лет, а затем, прежде чем отменить прием препарата, постепенно снижают его дозу в течение 2—6 мес.

Хотя больные с неосложненными припадками могут с успехом лечиться у врача общей практики или у невропатолога общего профиля, некоторые нуждаются в помощи специализированных эпилептологических центров. В основном это те, кто не переносит общепринятых лекарств или у кого припадки не купируются одним препаратом. Специализированные центры помогут уточнить диагноз, упростить многокомпонентные схемы лечения; подобрать новые, более редкие препараты; оценить целесообразность хирургического вмешательства.

Интерферон имеет ограниченные показания при лечении рассеянного склероза

Lublin F.D., Whitaker J.N., Eidelman B.H., Miller A.E., Arnason B.G., Burks J.S. Management of patients receiving interferon beta-1b for multiple sclrerosis: report of a consensus conference. Neurology 1996;46:12—8.

В 1993 г. Администрация США по контролю за качеством продуктов и медикаментов (FDA) разрешила применять интерферон b-1b для лечения амбулаторных больных с рецидивирующим течением рассеянного склероза. Это произошло после публикации результатов клинических испытаний, показавших, что интерферон b-1b снижает частоту обострений на 31% [4]. В исследовании участвовали амбулаторные больные в возрасте от 18 до 50 лет, страдающие рассеянным склерозом с рецидивирующим течением, перенесшие не менее двух обострений за последние 2 года. У больных, принимавших интерферон- b1b, улучшение было выявлено и с помощью магнитно-резонансного исследования [5].

Вскоре после публикации этих двух статей подкомиссия Американской академии неврологии одобрила применение интерферона b-1b также у пожилых больных, у больных с прогрессирующим течением рассеянного склероза и у больных, которых уже нельзя лечить амбулаторно.

F.D. Lublin et al. обобщили материалы согласительной конференции по этой проблеме, состоявшейся в 1994 г. в Вашингтоне. Участники конференции подтвердили роль интерферона b-1b по тем же показаниям, как их утвердила FDA, но проявили скепсис по поводу расширенного применения препарата в лечении других категорий больных рассеянным склерозом. Рассматривая имеющиеся данные, эксперты отмечали, что при более тяжелых формах болезни или у лиц пожилого возраста могут понадобиться более высокие дозы препарата. Больных нужно предупреждать, что интерферон b1-b часто усиливает спастичность мышц. В итоге участники конференции пришли к общему мнению, что лечение интерфероном b-1b больных с прогрессирующим течением или с очень тяжелыми формами рассеянного склероза может проводиться только в рамках клинических испытаний.

В заключение можно констатировать, что назначение интерферона b-1b показано только молодым амбулаторным больным с рецидивирующим течением рассеянного склероза. Чтобы выяснить, помогает ли препарат другим категориям больных, требуются дальнейшие исследования. В связи с этим чрезвычайно важно направлять больных в специализированные консультативные центры. (Уже после представления данного обзора на ежегодной сессии Американской коллегии врачей в 1996 г. FDA разрешил использовать для лечения рассеянного склероза интерферон b-1а. У этого препарата такие же показания, как и у интерферона b-1b, но он более удобен, поскольку назначается внутримышечно только 1 раз в неделю.)

Паркинсонизм широко распространен и связан с угрозой для жизни

Bennett D.A., Beckett L.A., Murray A.M., Shannon K.M., Goetz C.G., Pilgrim D.M. et al. Prevalence of parkinsonian signs and associated mortality in a community population of older people. N Engl J Med 1996;334:71—6.

На амбулаторных приемах врачи общей практики часто замечают у пожилых людей проявления паркинсонизма. Однако действительная распространенность этого синдрома до сих пор не установлена. Более того, значение паркинсонизма зачастую недооценивались, поскольку не изучалась его связь с более тяжелыми осложнениями и смертностью.

D.A. Bennett et al. обследовали стратифицированную случайную популяционную выборку, состоящую из 467 жителей Восточного Бостона в возрасте от 65 лет. Исследователи различали 4 вида клинических проявлений паркинсонизма: брадикинезию, нарушения походки, мышечную ригидность и тремор. Затем проводилось систематическое неврологическое обследование. Классическая ("идиопатическая") болезнь Паркинсона отдельно не рассматривалась, поскольку ее невозможно было отдифференцировать от других причин паркинсонизма.

Паркинсонизм был выявлен у 159 человек (34% обследованных). У 7 больных признаки не поддавались классификации. Расчетные значения распространенности паркинсонизма распределялись по возрастам следующим образом: 14,9% — от 65 до 74 лет, 29,5% — от 75 до 84 лет и 52,4% — 85 лет и старше. После обработки данных с учетом возраста и пола общий риск смерти при наличии паркинсонизма повышался в 2 раза (ДИ от 1,6 до 2,6). Наиболее сильная корреляция обнаружена между повышенным риском смерти и нарушениями походки.

Результаты этого исследования — сигнал к тому, чтобы врачи обращали внимание на ранние признаки паркинсонизма. Врач должен постараться снять или облегчить их и, тщательно анализируя перечень применяемых больным лекарств, снизить риск падений (из-за нарушений походки) и тромбоэмболии легочной артерии (связанной с малоподвижным вследствие брадикинезии образом жизни). Лекарственное лечение, направленное на снятие симптомов паркинсонизма, следует начинать с большой осторожностью. Как всегда при лечении больных пожилого возраста, такие препараты нужно назначать в малых дозах и очень постепенно. Если результаты D.A. Benett et al. подтвердятся, то из них следует вывод, что запоздавшее лечение (начатое лишь в стадии развернутой картины болезни Паркинсона) может стать причиной преждевременной смерти больного.

Смерть от страха возможна

Leor J., Poole W.K., Kloner R.A. Sudden cardiac death triggered by an earthquake. N Engl J Med 1996;334:413—9.

Представление, что от страха можно умереть, восходит к глубокой древности. Проверить это с помощью эксперимента практически нереально, не говоря уже об этической стороне вопроса. Однако для изучения проблемы можно воспользоваться естественными ситуациями стихийных бедствий. Именно так поступили J. Leor et al.

Одно из сильнейших землетрясений, когда-либо зарегистрированных в больших городах Северной Америки, произошло 17 января 1994 г. вблизи Лос-Анджелеса (штат Калифорния) с эпицентром в местечке Нортридж. По отчетам окружной полиции J. Leor et al. подсчитали число случаев смерти в течение недели перед землетрясением, в день катастрофы и в течение 6 дней после нее. Затем они повторили эти подсчеты для тех же отрезков времени 1991, 1992 и 1993 гг.

В течение недели перед землетрясением среднее число случаев смерти от коронарного атеросклероза составляло 4,6±2,1 в сутки. В день землетрясения было зарегистрировано 24 случая смерти. Из них 16 случаев приходилось на период 1 ч после первого толчка; при этом 3 случая объяснены физическим перенапряжением. В течение 6 дней после землетрясения частота смертельных исходов снизилась до 2,7±1,2 в сутки.

Очевидно, нотриджское землетрясение послужило толчком к развитию внезапной смерти, не связанной с физической нагрузкой. Этот вывод нетрудно объяснить с телеологической и неврологической точки зрения. По-видимому, у доисторического человека активация симпатической нервной системы во время стресса служила важным рефлексом, обеспечивающим выживание. Страх непосредственной угрозы для жизни приводил к мощному выбросу катехоламинов в кровь, обеспечивающему немедленную поведенческую реакцию "борьба или бегство". В результате такой "вегетативной бури" один-два человека могли скоропостижно умереть, остальные же обитатели первобытной деревни спасались бегством. Рефлекс, столь ценный в древние времена, может стать роковой причиной смерти человека в современном мире.

Гипертоническая энцефалопатия — совсем нередкий синдром

Hinchey J., Chaves C., Appignani B., Breen J., Pao L., Wang A. et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334:494—500.

Большинство врачей со студенческих лет считают, что гипертоническая энцефалопатия бывает только у больных злокачественной гипертонией. Однако новые данные в сочетании со знаниями о регуляции мозгового кровотока дают основания полагать, что этот синдром встречается гораздо чаще, чем думали раньше. Это позволяет также по-новому взглянуть на некоторые аспекты токсикоза беременных.

J. Hinchey et al. заметили, что у некоторых больных, поступавших в больницы Бостона и Парижа в порядке неотложной госпитализации, отмечался обратимый синдром, включавший в себя головную боль с изменением психики, судорожные припадки, утрату зрения в сочетании с признаками энцефалопатии заднего отдела белого вещества головного мозга. При ретроспективном анализе результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии за 1988—1994 гг. авторы установили 15 больных с подобным синдромом.

У 7 из этих больных синдром энцефалопатии развился во время иммуносупрессивной терапии, проводимой после трансплантации или по поводу апластической анемии; 1 больной получал интерферон в связи с меланомой; у 3 больных была эклампсия; у 4 — заболевание почек. Клиническая картина включала в себя головную боль, рвоту, спутанность сознания, судорожные припадки и кортикальную слепоту. После назначения гипотензивных препаратов клиническая симптоматика исчезла; результаты визуализирующих исследований нормализовались.

Все 15 больных либо получали иммунодепрессанты, либо страдали гипертонией, которая, однако, не обязательно имела "злокачественную" форму. Известно, что при АД в пределах от 50 до 150 мм рт.ст. мозговой кровоток у большинства людей практически постоянен (рис. 4). Эти границы, однако, могут смещаться. Например, у новорожденных мозговой кровоток снижается, когда среднее АД находится в "нормальных" пределах. Восстановить нормальное соотношение между АД и мозговым кровотоком можно с помощью сульфата магния. Отсюда — физиологическое объяснение известного терапевтического эффекта магнезии при эклампсии беременных, когда он снимает явления острой энцефалопатии.

F_1.gif (8219 bytes)

Рис. 4. Соотношение между средним АД и мозговым кровотоком.

В диапазоне среднего АД от 50 до 150 мм рт.ст. мозговой кровоток стабилен (плато на графике), хотя такая связь сохраняется не всегда.

Синдром акатизии нижних конечностей часто не диагностируется

Walters A.S., Hickey K., Maltzman J., Verrico T., Joseph D., Hening W. et al. A questionnaire study of 138 patients with restless legs syndrome: the "Night-Walkers" Survey. Neurology 1996;46:92—5.

Синдром акатизии нижних конечностей характеризуется тремя особенностями: 1) больные постоянно испытывают потребность двигать ногами из-за дискомфорта и ощущения "ползания мурашек", покалывания, болей; 2) больные ищут облегчения в ходьбе, ворочаются в постели, растирают ноги, постоянно сгибают и разгибают их; 3) дискомфорт усиливается в покое и в ночные часы. Как показывают исследования, распространенность этого синдрома достаточно высока: 10—15% населения США. Течение заболевания остается невыясненным, хотя принято считать, что это патология среднего и пожилого возраста.

A.S. Walters et al. провели телефонный опрос 105 членов национальной группы помощи больным с синдромом акатизии ног. Полученные ответы сравнивались с ответами 33 больных, у которых диагноз был установлен в неврологическом центре.

В обеих группах примерно у трети больных симптомы развились в возрасте до 20 лет. У более молодых больных расстройства обычно квалифицировались врачами как "психогенные", а формулировка диагноза варьировала от "болей периода роста" до "синдрома дефицита внимания". Больным более старшего возраста чаще ставился диагноз "раздражение кожи" или "артрит". Более 50% больных имели ближайших родственников с аналогичными симптомами.

K.A. Ekbom, впервые описавший этот синдром в 1960 г. [6], отмечал, что в некоторых случаях симптомы сочетались с железодефицитной анемией. У других больных синдром был связан с нарушениями электролитного баланса (в частности с гипомагниемией) или с заболеванием почек. После исключения возможных причин симптомы акатизии ног можно успешно лечить, назначая на ночь бензодиазепин или леводопу-карбидопу. Иногда эффективны препараты вальпроевой кислоты.

Литература

1. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterecomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325:445—53.

2. European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Lancet 1991;337:1235—43.

3. Lyden P., Brott T., Tilly B., Welch K.M., Mascha E.J., Levine S., et al. Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. NINDS TPA Stroke Study Group. Stroke 1994;25:2220—6.

4. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. I. Clinical results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The INFB Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1993;43:655—61.

5. Paty D.W., Li D.K. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. II. MRI analysis results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. UBC MS/MRI Study Group and the IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Ibid 1993;43:662—7.

6. Ekbom K.A. Restless legs syndrome. Ibid 1960;10:868—73.


Источник: http://www.mediasphera.ru/mjmp/97/3/r3-97-25.htm