СИМПТОМЫ, ЗАБОЛЕВАНИЯ, ФОРМЫ ПОВЕДЕНИЯ

СИМПТОМЫ, ЗАБОЛЕВАНИЯ, ФОРМЫ ПОВЕДЕНИЯ

Прежде всего, следует вернуться к понятию поведение в ходе болезни (см. главу II). Если при органическом заболевании суть этого поведения состоит в психиче­ских реакциях, вызванных болезнью, то при психических заболеваниях сама бо­лезнь проявляется в характерном поведении (305), например: шизофренический ступор равнозначен полному отсутствию контактов с окружающей средой, замкнутости, а в маниакальной стадии – возбужденности, безудержности речи и пр.

Как и в остальных главах, и здесь мы не ставим целью ознакомление читателя с различными заболеваниями, а отсылаем его к соответствующим специальным работам (84, 211, 236, 249, 308, 540, 667). Однако обобщающий обзор наиболее важных проблем и заболеваний полезен с точки зрения ухода за больными, работы с ними.

Начнем с очень важного и частого явления – с расстройств сознания. С каким бы больным нам ни пришлось работать, пусть даже с тем, жалобы которого носят самый что ни на есть соматический, «телесный» характер, мы сможем установить с ним личный контакт только путем воздействия на его сознание. Здоровое созна­ние позволяет больному ориентироваться не только во внешнем, но и в своем внутреннем мире, причем происходит это в форме самых различных впечатлений. Когда больные высказывают нам свои жалобы, сообщают о том, что с ними случилось, что в них происходит, деятельность их сознания, сознания упорядочен­ной, ориентированной, соответственно реагирующей на внешние и внутренние раздражения личности, отражается в их словах, в движениях, в содержании того, о чем они говорят. Больной с ясным сознанием дает адекватные ответы на вопро­сы врача и сестры. Выражение его лица, его взгляд гармонирует с его собственным состоянием и с окружающей средой, созвучны им. Сознание можно сравнить с зеркалом, отражающим – с соответствующей точностью и в соответствующем свете – внешний и внутренний мир.


Рис. 14. Больная 63-х лет с субдуральной гематомой в состоянии характерного делирия:

наблюдаются беспорядочные движения рук, хватающие движения ртом

(как при воздушном голоде)

Лихорадочные заболевания, серьезные расстройства обмена веществ и пр. мо­гут вызвать различные расстройства сознания. Взгляд таких больных блуждаю­щий, они часто рассеянны, не могут вступить в контакт с лечащим врачом, сестра­ми. Внутренний мир их, как и восприятие внешнего мира, имеют значительные пробелы как с точки зрения содержания, так и взаимосвязей. Они не знают, где находятся, в какой обстановке, могут не узнавать врачей, сестер, более того, в тяжелых случаях отрывочны, бессвязны их речь и мышление. Если к такому простому расстройству сознания присоединяется значительное беспокойство, расстройства восприятия, а подчас и образный бред, то говорят о делирии. Двигатель­ное беспокойство при делирии может иметь самые разные формы: больные посто­янно стремятся куда-то идти (хотят идти домой, говорят, что их кто-то ждет внизу и т. п.), они постоянно что-то перебирают руками, не находят себе места и пр. (рис. 14).


Рис. 15. Больная эпилепсией, у которой с четвертого месяца беременности наблюдается сумеречное состояние сознания (а).

После родов сознание полностью прояснилось (б).

Важное значение имеют и различные сумеречные состояния сознания. На прак­тике, кроме сумеречного сознания при истерии, наиболее часто приходится иметь дело с сумеречными состояниями сознания при эпилепсии, причем при эпилепсии к этому присоединяется еще и большая спутанность сознания, аффективные реак­ции. Рассмотрим пример:

У одной больной эпилепсией на четвертом месяце беременности возникло неупорядочен­ное сумеречное состояние сознания: она испытывала зрительные галлюцинации (видела перед собой солдат, искала в волосах соседей по палате вшей), была очень беспокойна, сильно возбуждена, наблюдались резкие проявления аффектов. Если ей пытались помешать в том, что она делала, возникала вспышка гнева, направленная на того, кто посмел ей перечить. В дальнейшем подобное сумеречное состояние сознания все чаще сопровождалось и большими эпилептическими припадками. Как только родился ребенок, сознание больной тотчас же прояснилось (рис. 15).

Возвращаясь к сравнению сознания с зеркалом, можно, характеризуя эти состо­яния помрачения сознания, сравнить их с запотевшим, грязным зеркалом, блеск которого нарушен, местами прерван, в нем отражается темная, нечистая, неясная картина.

Расстройство сознания часто является серьезным пробным камнем нашего уме­ния обращаться с больными. Важность правильной оценки этих патологических состояний подчеркивается тем, что с ними приходится встречаться не только в психиатрических, но и в любых других отделениях. Эти состояния измененного сознания могут вызвать у врачей и сестер, не получивших достаточной психологи­ческой подготовки, субъективные реакции, значительно влияющие на дальнейшую судьбу больного. Течение заболевания и его отдельных симптомов в значительной мере зависит от того, каков подход к ним со стороны врача, сестры. Некоторые из них могут стремиться отдалиться, испытывать страх перед таким «кандидатом в сумасшедшие», возможно, даже попытаться освободиться от такого больного. Если в таком случае больного не удается сразу упрятать в закрытое психиатриче­ское отделение, то рано или поздно, но будет «доказано», «подтвердится» (что при соответствующем поведении окружающих больного людей не так уж и трудно), что больному «нет места в открытом отделении», что «нельзя брать на себя ответственности за его поведение»... Такое поведение ведет к изоляции больного и к ухудшению его состояния. Основное значение имеют специальные занятия с больным, оказание нужного терапевтического воздействия на него и, если для этого есть возможность, непременная попытка занять больного (83). Естественно, что соматические причины расстройств сознания также лечатся: в нашем распоря­жении не только целый ряд современных успокаивающих средств, но и антибиоти­ки, сердечные средства, меры по урегулированию водно-солевого баланса. Однако, несмотря на все эти средства, трудно обойтись без психического воздействия на больного, без соответствующей работы с ним.

Описанные выше расстройства сознания носили психиатрический характер. Ниже описываются расстройства сознания, наиболее часто встречающиеся у нев­рологических больных. Эти расстройства чаще всего выражаются в состояниях оглушенности. Каждый из нас испытывал нечто подобное этому состоянию при засыпании. Такое состояние измененного сознания мы испытываем, не замечая того, ежедневно. Хорошие наблюдатели могут рассказать много интересного о деталях этого гипноидного состояния перехода в сон, когда перед окончатель­ным засыпанием перед нами, как в кино, пролетает целый ряд разных видений. Засыпающему человеку также могут мешать раздражения внешней среды, боле­вые воздействия, постигающие его тело, шумы. Часто нам снятся сны, навеянные такими раздражениями.

Расстройства ясности сознания можно охарактеризовать как бы уменьшением энергии. Острота деятельности сознания постепенно ослабевает, пока совсем не прекращается. Больной из состояния поверхностной сонливости переходит в со­стояние глубокой потери сознания. Как правило, различают сомнолентных боль­ных, для которых характерна лишь неглубокая сонливость и которых легко разбу­дить, и сопорозных больных, разбудить которых очень трудно или вообще невоз­можно. Если невозможно установить никакой связи, если нет реакции на раздра­жители внешней среды, наблюдается выпадение всех рефлексов, то в таких случаях говорят о коме. При таких состояниях сознание можно сравнить с зеркалом, способность отражения которого ослабела или утрачена полностью.

На практике можно встретиться со множеством толкований и подходов к объяс­нению сомнолентности, сопорозности и комы. Однако знание этих различных объяснений важно с точки зрения метода обращения с больными, которые требу­ют при названных состояниях сознания большого такта. О больных с расстрой­ствами сознания думают, что они (главным образом – коматозные больные) ничего не знают, совсем ничего не помнят. Это и придает окружающим храбрость, не соблюдая никакой предосторожности, говорить у их постели открыто о чем угодно. Тщательный уход за такими больными, в каком бы состоянии они ни находились, имеет важное значение; физический уход за ними (обеспечение элемен­тарных условий существования, мелкие услуги: вытирание пота со лба, смачива­ние потрескавшихся губ и пр.) облегчает не только их физическое, но и душевное состояние. Не следует думать, что больной с помраченным сознанием полностью изолирован от внешнего мира. Степень расстройства его сознания может коле­баться; раздражения, поступающие извне, звуки, обрывки фраз могут влиять на его и без того тяжелое состояние.

72-летняя женщина, совершившая попытку самоубийства в состоянии депрессии, находит­ся в результате отравления барбитуратом в бессознательном состоянии: застывшие зрачки, арефлексия конечностей, бесчувственность по отношению к болевым раздражениям (укол), неспособность к контакту, хрипящее дыхание, – все это указывает на состояние глубокой комы. После измерения артериального давления и впрыскивания кофеина находящуюся в бессознательном состоянии больную одевают, укрывают одеялом. Прибывает скорая помощь, больную доставляют в больницу, где в результате эффективной терапии после 12-часовых усилий врачей к ней возвращается сознание, но больная еще долго остается в стационаре. Придя в себя, она говорит родным, заботившимся о ней в период бессознатель­ного состояния: «...и чего было так сдавливать манжетку, когда давление мерили, да и в одеяло нечего было так туго заматывать...».

Тактичное обращение с больным, уважение к человеку, в каком бы состоянии он ни находился, обязательно.

Одним из важнейших вопросов является вопрос о невротических жалобах и о неврозах. Как об этом уже не раз говорилось, число невротических жалоб очень велико, в практике участковых врачей такие больные составляют 30–50% (47, 48, 769) (см. стр. 13). В терапевтических отделениях невротические жалобы предъявляет половина всех больных (см. главу XI). Этот факт имеет большую важность в любой сфере медицинской практики, нет такой отрасли медицины, где бы под личи­ной симптомов соответствующего профиля ни появлялись бы различные невроти­ческие жалобы. За непредвиденными «побочными действиями лекарств», осложне­ниями после операций нередко скрывается излеченное, но возобновившееся невро­тическое состояние больного. Понять невротического больного нелегко. Невроти­ческие жалобы многообразны, а потому в отношении к ним огромную роль играют тщательная подготовка, глубокие познания. Обычно большую роль при­дают в их возникновении различным конфликтам, значительная часть которых не осознана. Основой таких жалоб служат душевные конфликты, возникшие в основ­ном в детстве и кроющиеся в глубинах личности, к ним позднее присоединяются новые перегрузки. Для понимания невротиков врачу необходимы основательные знания, прежде всего, по психотерапии. Поэтому так важны для участковых врачей занятия так наз. групп Балинта. В результате они умеют соответственно понять и тем самым помочь вверенным им больным. В центре работы врачей различных специальностей также стоит психотерапия, в связи с проблемами которой мы отсылаем читателя к специальным трудам (47, 48, 185, 207, 385, 558).

Нервозность в обыденном толковании понятия выражается в раздражительно­сти, нетерпении, вспыльчивости. Бросается в глаза, что до тех пор спокойная, уравновешенная личность в результате различных психических нагрузок отвечает на относительно незначительные раздражения чрезмерно усиленной реакцией, а то и вспышками аффектов.

Одним из наиболее частых симптомов нервозности является повышенная утом­ляемость, постоянное чувство усталости. На практике применяют широко распро­страненное выражение «нервное истощение», что и означает крайнюю степень усталости. Симптомы усталости могут быть вызваны действительно большой актуальной нагрузкой (много работы, волнения, экзамены и пр.). Такое состояние нетрудно упорядочить с помощью простого отдыха. Такая форма острой устало­сти может наблюдаться при заболеваниях неврастенического характера. Наряду с общей усталостью могут проявляться и иные соматические симптомы, вегета­тивные явления (потливость, дрожание, жалобы на дисфункцию желудочно-кишечного тракта и пр.). У людей с более лабильной нервной системой такая неврастеническая усталость может повторяться периодически. Эта патологиче­ская картина может быть и предвестницей какого-либо соматического, органиче­ского патологического процесса. Существует множество таких состояний, сопро­вождающихся усталостью, нервным истощением неврастенического характера, которые возникают в результате какого-либо органического заболевания, напри­мер малокровия, заболевания печени или органических заболеваний головного мозга (склероз). Это псевдоневрастенические состояния. Иногда такими патологи­ческими картинами начинаются и различные формы шизофрении.

Одно из классических невротических заболеваний – истерия. Немного таких болезней, с которыми было бы связано столько предрассудков и по отношению к которым проявлялась бы такая предубежденность, как истерия, в связи с которой возникает столько проблем и в сфере обращения с больными ею людьми. У исте­ричных больных обращают на себя внимание прежде всего особенности личности, свойства характера. Несмотря на незначительность жалоб и симптомов, такие люди считают себя тяжелобольными, все их проявления, жалобы преувеличены, в них сквозит желание выделиться, повлиять на окружающих, элемент «театраль­ности». С больными, подверженными острому приступу истерии, приходится встречаться часто. Их нетрудно распознать издалека: они еле держатся на ногах, их поддерживают санитары скорой помощи, больные дрожат и вообще ведут себя так, словно стоят на пороге смерти. Если это женщина, то ее сопровождает, как правило, насмерть перепуганный муж, опасающийся за ее судьбу, требующий немедленного помещения больной в стационар, на обследование.

При истерии наблюдается широкая шкала соматических симптомов: ощущение кома в горле (globus hystericus), желудочно-кишечные симптомы, рвота, понос, давление в области сердца, боли в этой области, расстройства ходьбы, параличи, судороги, потеря чувствительности и пр.

Наибольшую проблему представляют различные истерические припадки. Во времена Шарко частыми были еще «большие припадки», когда больные метались, тело их изгибалось дугой. Сейчас это явление редкое. Состояния же, сопровожда­ющиеся различными проявлениями аффектов: плачем, дрожанием, страхом смер­ти, а также обмороками, довольно часты. Несмотря на все это, истерия в наши дни приняла более «интимный» характер (765). И хотя и сейчас у таких больных можно наблюдать тенденцию во что бы то ни стало оказать эффект на окружающих, поведение их все же в значительной мере утратило свою примитивную театраль­ность. На смену шумным формам истерии все более приходят формы более сдержанного характера. Часты вегетативные и сенсорные нарушения. Фантазии больных проявляются в различных соматических жалобах и симптомах. Это-то и называют «чудесным скачком из психического в телесное» (см. стр. 201).

Есть и особые формы неврозов, которые возникают в результате чрезвычайных ситуаций, например при разрыве мины, когда происходит контузия взрывной волной. Такую форму неврозов называют военным, или травматическим неврозом. Характерны такие истерические проявления, как неспособность стоять и ходить, дрожание, паралич. Все эти проявления возникают на фоне скрытого стремления покинуть линию фронта, освободиться от ужасающей атмосферы. В других случа­ях, например при потрясениях, вызванных авариями, надежда на материальную компенсацию также может привести к неврозу.

Часть неврозов составляют заболевания очень трудной группы людей, стремя­щихся получить инвалидность.

Бывает, что появляются мысли и поступки, непонятные, нелогичные для боль­ного, которым он вынужден подчиняться; часто это подчинение носит характер настоящей церемонии. В таких случаях говорят о синдроме навязчивости. Напри­мер, больному почему-то необходимо просчитать камни на мостовой или ступать только на их середину, нужно просчитать столовые приборы, потому что, если одного будет недоставать, то могут кого-то убить. Или, например, ежедневно нужно приводить в порядок бахрому ковра, если кто-нибудь наступит на нее, следует тотчас же поправить ее. Обычно личность больных, страдающих неврозом навязчивости, отличается такими чертами, как холодность, упрямство, педантич­ность. Изолированное проявление данной патологической картины наблюдается не часто. Невроз навязчивости иногда трудно отличить от шизофрении.

Неврозы очень разнообразны, имеют много форм проявления. Отдельные фор­мы здесь приводятся лишь для информации, чтобы читатель мог иметь о них общее представление. Классификации неврозов меняются в зависимости от подхо­дов, от точек зрения, на основании которых эти классификации проводятся. Боль­шинство неврозов имеют смешанный характер, форма их проявления зависит от особенностей личности больного. Иногда в центре находится один-единственный симптом (например, головная боль). Моносимптоматические неврозы подчас зна­чительно труднее поддаются лечению, чем остальные.

Интересно остановиться и на вопросе о продолжительности неврозов. Обрати­мыми непродолжительными состояниями мы уже занимались в разделе о кризисных состояниях (см. стр. 150). Этим формам противостоят хронические невротиче­ские заболевания, хотя при них больные также часто говорят: «Я болен всего два-три месяца»..., «с прошлого года постепенно...». А позднее выясняется, что они чрезмерно чувствительны, «нервозны» с самого детства. (Личность таких людей многие характеризуют как психопатическую.) В жизни хронических невро­тиков могут быть лучшие и худшие периоды. В «лучшие периоды» они в состоянии переносить трудности, решать свои проблемы или находить какую-то поддержку со стороны (например, им помогает понимающий муж или коллеги по работе). Однако случается, что такие обстоятельства, уравновешивающие внутреннюю напряженность и конфликты, недостаточны: больной «декомпенсируется». В та­ких случаях невротические симптомы развертываются в полную силу. Хрониче­ского декомпенсированного невротика может постигнуть такое переживание, ко­торое затрагивает «чувствительный пункт», вызвавший когда-то появление невро­тической реакции. Такие повторения характерны для многих невротиков. «Стран­ные повторения предначертала судьба... уже в третий раз меня оставляют», «...и в четвертый раз я вышла бы за пьяницу»... «опять обманывают»... Они чувствуют себя глубокими неудачниками: только с ними случается такое. На деле же все это указывает на черты, характерные для невротической личности.

С неврозами очень часто приходится встречаться на практике и участковому врачу, что еще раз свидетельствует о том, что они представляют серьезную проб­лему. Чаще всего больные приходят с жалобами на усталость, переутомление, рассказывают о переживаниях страха, предъявляют жалобы ипохондрического характера. Такие жалобы временно могут появляться и в связи с отдельными соматическими заболеваниями, часто они исчезают уже в результате простого обследования или отдыха. Может отмечаться временная подавленность, преходя­щее снижение работоспособности, психосоматические симптомы и более или ме­нее выраженные депрессивные состояния. Все это требует от участкового врача понимания, диагностического отбора и несложной психотерапевтической деятель­ности (47, 48, 49). Сейчас уже стало совершенно очевидным, что значительной частью невротических, психических проблем приходится заниматься только участ­ковому врачу.

Что касается амбулаторной практики, то больные с невротическими жалобами могут прийти на прием к врачу любой специальности. Больные с такими жалоба­ми известны во всех отраслях медицины, врачи-специалисты относят их в опреде­ленной мере к проблемам своего профиля. Так, урологу в его работе приходится часто сталкиваться с проблемами потенции, с расстройствами мочеиспускания, которые невозможно объяснить органическими причинами; гинекологи сталкива­ются с жалобами на фригидность и т. п. За такими и подобными им жалобами обычно следует распознавать невротические механизмы, раскрывать их невротическое содержание. Следует сказать об ипохондрических жалобах, которые боль­ной сам «предлагает» врачу (47). Так, кардиолог часто встречается с «сердечными заболеваниями» у невротиков, онколог – с канцерофобией. Многое в таких случа­ях зависит от того, насколько врачи сумеют за «органически отрицательными распознать «психически положительное», когда и как сумеют они направить боль­ных к нужному специалисту или на психотерапию.

Очень трудным является положение, когда невротиком оказывается больной отделения органического профиля. В стационарных учреждениях значительно больше возможностей для установления близких контактов между врачом и боль­ным, чем в амбулаторных учреждениях, задыхающихся от переполненности, недо­статка времени. И все-таки и здесь невротик подвержен множеству опасностей.

Во-первых, в отделении, где главное внимание уделяется прежде всего органиче­ским нарушениям, патологическая невротическая картина может соматизироваться, так как основное внимание отвлекается в эту сторону. Больной может подвергнуться воздействию различных «психических инфекций». Ошибочное отождеств­ление его с органически больным – один из путей углубления и стабилизации невроза. Например, «и у меня такое же затрудненное дыхание», «и я так же ощущаю удушье», как и соседний больной с сердечной декомпенсацией (см. главу XI). Смертельные случаи, различные тяжелые осложнения у больных отделений соматического профиля вредно сказываются и на психически здоровых людях, не говоря уже о невротиках.

Формами амбулаторного лечения больных этого профиля является прием их врачами-невропатологами в поликлиниках и в неврологических диспансерах (см. главу XVII).

В настоящее время изучению неврозов придается очень большое значение, для этой цели организованы даже специальные неврологические, функциональные отде­ления.

В этих учреждениях применяются методы индивидуальной и групповой психоте­рапии, в работе по уходу за больными также господствует психологический, пси­хотерапевтический подход.

Прекрасным примером всестороннего изучения неврозов может служить рабо­та, которая проводится в психоневрологическом научно-исследовательском ин­ституте им. Бехтерева в Ленинграде. Сообщения лондонского Cassel Hospital также являются не только свидетельством замечательной психотерапевтической деятельности известного во всем мире учреждения, но и рассказывают о прекрас­ных методах работы с больными, обращения с ними (38, 739, 740, 741, 742, 743, 744). В начальный период работы этого учреждения его сотрудники столкнулись с немалыми трудностями. Они стремились обеспечить для своих больных макси­мум удобств, ни в чем им не отказывая. Сестры все свое время отдавали больным, стараясь исполнить все их желания, связанные с лечением. Если у больного появ­лялось желание поговорить, сестры беседовали с ним, если больной проявлял беспокойство, ему тотчас же несли лекарство. Это привело к тому, что в отноше­ниях между больными и сестрами сформировался своеобразный порочный круг. Стремление максимально выполнить роль «доброй матери» в работе с больными и все растущие требования больных послужили причиной возникновения невыно­симой напряженности, лечебная деятельность зашла в тупик. Время и опыт помог­ли выработать правильное направление в работе: сейчас считают, что желания больных должны исполняться в определенных пределах, с самого начала стремят­ся приучать больных к самостоятельности, к самодеятельности, к чувству от­ветственности. Наряду с индивидуальными занятиями, проводимыми с больны­ми, в центре лечебной деятельности находится интенсивная групповая психотера­пия. Лекарства применяют очень редко. Сестры имеют прекрасную подготовку, а старшая сестра даже ведет углубленную научную работу (297, 320).

Относительно работы врачей и сестер ссылаемся здесь на уже говорившееся в главах I, III, IV, VI и VII.

Легкомыслие, несерьезное отношение к работе с больными безусловно вредны. Такие выражения, как «Вам все это только кажется» (297, 320), дезориентируют больного и могут возбудить сильное беспокойство. Снисходительные замечания вызывают у больных защитные реакции, стремление во что бы то ни стало дока­зать, что они действительно больны.

Неправильными являются и различные попытки объяснений, апелляция к воле больных. Наставнически-морализаторским стилем в работе («Соберитесь!», «Возь­мите себя в руки!», «Как может взрослый человек так себя вести!» и пр.) можно также лишь вызвать напряженность и беспокойство больных.

Большое значение имеет и вопрос о лечении, о мероприятиях при различных приступах истерии. В наши дни вместо индивидуальной работы с больными во многих местах еще прибегают к энергичным действиям, решительности, использо­ванию неприятных раздражителей. Некоторые авторы даже предлагают не прини­мать это состояние всерьез, причем даже в острых случаях.

Но о какой бы форме истерии ни шла речь – об острой или же об обострении хронического заболевания, – помогает лишь хороший контакт с больными, тер­пеливая работа с ними. Выслушивание больных, стремление занять их, отвлечь часто способствуют эмоциональной разрядке. Естественно, вопрос о формах и ме­тодах подхода к тяжелым психопатам – проблема сложная. Более того, есть случаи, когда она может оказаться просто неразрешимой. В этих случаях полезно прибегнуть к тому старому совету, который предлагает изолировать больного, устраивающего сцены под влиянием стремления произвести эффект, и подождать окончания истерического припадка. В нашей практике число больных, по отношению к которым возникала необходимость в очень энергичных мерах, невелико. В нескольких случаях, проявив должный интерес к больным, задав им несколько вопросов, мы прибегли и к более категоричному тону, тем самым как бы намекнув больным и на возможность иного обращения с ними. На фоне проявления друже­любия и приветливости это послужило решительным толчком, призывом к соб­людению дисциплины, но не помешало дальнейшей работе с больными. Позднее, когда были найдены тесные контакты с ними, необходимости в этом больше не возникало.

Эффективность проявления глубокой заботы и внимания в обращении с такими больными показал в 1951 году Холлош в случае, когда в закрытое отделение привезли девушку с истери­ческими реакциями. На глазах у автора этой книги она спрыгнула с высокой скамьи назад, упав головой на камни (падение было очень ловким, с больной абсолютно ничего не случи­лось). Пока ее доставляли в палату, мы уже набирали в шприц эвипан, очень полезное в таких случаях средство, усыпляющее больных. А между тем доктор Холлош сел у кровати этой очень беспокойной больной и начал тихо беседовать с ней. Он объяснил ей, что она попала в исключительно хорошее место, где с ней не только не случится ничего плохого, но где сделают все возможное, чтобы помочь ей, а потому бояться не следует, и было бы очень хорошо, если бы она рассказала ему, что с ней произошло. В течение 10 минут больная успокоилась и после двухнедельного пребывания в больнице была выписана.

В работе с невротиками особенно большое значение имеет деятельность, на­правленная на преодоление переживаний страха (см. главу VI).

И в повседневной жизни можно наблюдать, что настроения человека подверже­ны колебаниям и переменам, в результате усталости, различных психических нагрузок может возникнуть подавленность настроения. При потерях, неудачах, поражениях, утратах близких человек грустен, глубоко переживает. Однако раны, нанесенные утратой близкого человека, у здоровых людей со временем заживают. Подавленность настроения рано или поздно уступает место здоровому располо­жению духа (см. главу IX).

В патологических же случаях состояние не изменяется и спустя месяцы, а то и годы. Подавленность, равнодушие ко всему становятся господствующими. По­давленность может возникнуть на основе невротических механизмов, в таких случаях говорят о депрессиях невротического характера, важнейшими симптома­ми которых являются утомляемость, подавленность настроения, пониженная самооценка, склонность к самообвинениям. Могут отмечаться и соматические симптомы, которые или сопровождают это заболевание или же выступают самостоятельно. Утомляемость, подавленность, истощение сил наблюдаются часто при малейшей деятельности. Наряду с отсутствием аппетита и похуданием отме­чаются и жалобы на дисфункцию желудочно-кишечного тракта, прежде всего запоры. Известны и случаи возникновения язвы желудка («все отразилось на желудке»...). В этой взаимосвязи меньшее значение придается различным болям: невралгиям, головным болям, болям в животе и разным неопределенным боле­вым ощущениям. Нередко описываемое состояние сопровождается гипертонией.

Выразительные движения, мимика, часто уже в первые мгновения выдают деп­рессивного больного. Более серьезное двигательное торможение наблюдается при наиболее выраженных видах депрессий, при собственно меланхолии. Полное отсут­ствие работоспособности, опасность самоубийства, идеи самообвинения возмож­ны при таких состояниях, как и указанные выше симптомы.

Трудной задачей является определение глубины депрессии. Есть ведь и «улыбаю­щиеся депрессивные больные» (320), самообладание и самодисциплина которых способствуют тому, что картина кажется нам более благоприятной, чем это есть на самом деле. В таких случаях может помочь более углубленный сбор анамнеза, хороший контакт с больным.

Во все времена наблюдались случаи спонтанного выздоровления больных, ког­да депрессивное состояние прекращалось без внешнего вмешательства, само по себе. Классический вид когда-то применявшейся терапии (курс лечения опиумом) был эффективен лишь до определенной степени. Активные методы лечения, ис­пользование электрошока внесли огромные преобразования, эти методы применя­ются и сейчас. Однако коренным образом лечение депрессивных состояний изме­нилось в результате применения современных антидепрессивных средств, что дало возможность для более непосредственного и гуманного обращения с больными. Если электрошок ограничивает возможность занятий с больным, то современное лекарственное лечение, наоборот, способствует этому. Выслушивание больных, особенно при невротической депрессии, способствует ослаблению напряженности, беседа дает выход сдерживаемой энергии, угрызениям совести.

Сестрам следует быть особенно осторожными в отношении наставлений вроде «Нужно только захотеть»... «Не опускайтесь»... Неправильно и стремление сестер во что бы то ни стало вызвать у больных хорошее настроение. Не приводит к желаемой цели и опровержение самообвинений, чувства вины у больных: «Нет, вы человек хороший»... Сестра должна работать с больным, заботиться о нем, стремиться понять его, сочувствовать ему, поддерживать его, быть рядом с ним в его страданиях. Театральность, патетичность, любые преувеличения в поведении сестер должны считаться ошибочными.

Большую помощь оказывает внимательное наблюдение за развертыванием заболевания, состояния больного, оценка этого состояния. Полезно распознава­ние и оценка и соматических симптомов, особенно при так наз. замаскированной депрессии, когда центр тяжести приходится на органические симптомы, объектив­ная клиническая картина скрывает психические симптомы (375, 376). Депрессия без депрессии – страдающие этим заболеванием считают, что больны лишь физиче­ски, а психика их здорова. С такими больными прежде всего приходится встре­чаться в терапевтических отделениях (626).

В связи с депрессией никогда нельзя забывать об опасности самоубийства (см. главу VII). Сестра является не только помощницей больного, но, контролируя его, она вовремя может узнать и сообщить врачу об опасном намерении больного, естественно, не давая больному почувствовать, что его «сторожат».

(И. Харди, С. 169-180)

См. так же материалы сайта:

* Психология личности. Практикум. Тема 1. Психология в медицине: основные задачи профессиональной психолого-педагогической подготовки врача (автор-составитель В.А. Урываев)



Источник: http://www.medpsy.ru/zdravo/zdravo206.php