Во втором случае процесс родов протекает патологически. Вот тогда следует прибегать к неэкстренному кесареву сечению в процессе родов. Трудность заключается в том, чтобы вовремя на первом этапе родов принять решение о целесообразности операции. Нам нужны новые тесты, которые помогали бы действовать в согласии со стратегиями XXI века. В последнее время были разработаны шкалы риска, учитывающие множество критериев; их цель – как можно раньше в процессе начавшихся родов выявить женщин, которым показано кесарево сечение. [1 - Wilkes PT, Wolf DM, et al. Risk factors for cesarean delivery at presentation of nulliparous patients in labor. Obstet. Gynecol. 2003; 102(6): 1352-7.]


Бассейн-тест

Тест с погружением в бассейн – прекрасный пример метода, который можно применять в контексте стратегий будущего. В его основе лежит очень простое явление. Когда женщина в периоде частых и интенсивных схваток погружается в бассейн с температурой воды, равной температуре тела, в течение первых одного – двух часов раскрытие шейки матки обычно происходит заметно активнее. Если же раскрытие шло нормально, а потом прекратилось, несмотря на погружение в воду, интимную обстановку (никаких камер!) и приглушенный свет, то, значит, велика вероятность какого-то серьезного препятствия для родов. Здесь медлить неразумно, и лучше сразу прибегнуть к неэкстренному кесареву сечению в процессе родов.
До середины 1970-х годов я применял во вполне определенных обстоятельствах метод, который я назвал «люмбальной (или поясничной) рефлексотерапией». Я пользовался им как тестом, призванным как можно раньше выявить необходимость кесарева сечения. Техника проста. Женщине делались одна-две «внутрикожных» инъекции стерильной воды в область спины по обе стороны от позвоночника на уровне углубления, образуемого мышцами чуть ниже последней пары ребер. Нужно, чтобы образовались два маленьких волдыря, как от ожога крапивой. [2 - Odent M. La reflexotherapie lombaire. Efficacite dans le traitement de la colique nephretique et en analgesie obstetricale. La Nouvelle Presse Medicate 1975; 4(3): 188.] Такая рефлексотерапия помогает очень быстро, если раскрытие шейки матки достигло примерно 5 сантиметров, а схватки сопровождаются болью в пояснице. Когда поясничные боли проходят, то остается лишь дискомфорт в зоне над лобком, в то время как раскрытие шейки продолжается. Если же дальнейшее раскрытие не происходит, это свидетельствует о серьезном механическом препятствии.
С тех пор как в конце 1970-х годов мы стали применять в нашем родильном отделении бассейн для рожениц, про люмбальную рефлексотерапию я вспоминал все реже. В начале 1980-х я уже писал в одном из авторитетных медицинских журналов [3 - Odent M. Birth under water. Lancet 1983: pp. 1476-77.], по какой причине мы в госпитале Питивье стали использовать бассейн для родов. Там же я описал наиболее типичный сценарий:
«Мы обычно используем бассейн в родах, когда схватки особенно болезненны (в особенности, это касается поясничных болей), и когда раскрытие не идет дальше 5 см.В такой ситуации роженицы обычно настойчиво требуют применения обезболивающих препаратов. В большинстве случаев в течение одного – двух часов пребывания в воде шейка матки полностью раскрывается…».
В то время я мог ссылаться лишь на большинство случаев. Впоследствии я проанализировал результаты тех редких родов, когда час или два, проведенные в бассейне, не способствовали дальнейшему раскрытию. Я понял, что, в конечном итоге во всех случаях было необходимо кесарево сечение, и чаще всего после затяжного и трудного протекания первой и второй стадий родов. Вот так я потихоньку стал принимать во внимание то, что тогда еще не получило названия «теста с погружением в бассейн».
Позже мне случилось упомянуть о бассейн-тесте во время ознакомительных занятий для доул. В ответ из рассказов слушательниц я узнал, как проходят роды в лондонских больницах, и это заставило меня по-новому взглянуть на этот вопрос. Мне стало ясно, что многих трудных и затяжных родов с обычным арсеналом медикаментов и вмешательств и последующим экстренным кесаревым сечением можно было бы избежать, если бы учитывались результаты бассейн-теста. Одна из тех историй особенно примечательна. Женщина в активных схватках в сопровождении своей доулы поступила в родильное отделение, когда раскрытие шейки было уже довольно большим. Вскоре после прибытия она вошла в бассейн. Прошло больше часа, а дальнейшего раскрытия не происходило. Доула знала о бассейн-тесте и была абсолютно уверена в том, что эта женщина не сможет благополучно родить естественным путем, поэтому стала убеждать в этом акушерку. Наконец, та позвала опытного доктора, который поставил диагноз: лобное предлежание. Этот вид предлежания, очень трудно выявляемый на раннем этапе схваток, несовместим с вагинальными родами. Доула знала, что понадобится кесарево сечение, хотя и не могла объяснить, почему.
Непосредственно перед погружением в бассейн должно быть проведено влагалищное исследование, чтобы при необходимости через час – два можно было отметить изменения. Это необходимое условие и важный практический момент: об этом нужно помнить акушеркам, привыкшим не вмешиваться в роды и не руководить. Поддерживая обстановку тишины, приглушенного света и интимности, они часто умеют следить за развитием процесса родов, не делая постоянных влагалищных осмотров и полагаясь на другие признаки.


Возможное объяснение

При погружении в воду температуры тела сокращения матки становятся более эффективными, но лишь на короткий период времени. Сегодня мы можем предложить объяснение этого явления с точки зрения физиологии. Когда женщина оказывается в бассейне в фазе активных схваток, у нее сразу же облегчаются боли, а значит, в крови немедленно снижается уровень гормонов стресса. Так как гормоны стресса и окситоцин – антагонисты, главной кратковременной ответной реакцией организма обычно бывает пик выброса окситоцина и, как следствие, заметный прогресс в раскрытии шейки.
Затем следует продолжительная сложная реакция, заключающаяся в перераспределении объема циркулирующей крови. Это – стандартная реакция на любое погружение в воду: кровь приливает к грудной клетке [4 - Norsk P, Epstein M. Effects of water immersion on arginine vasopressin release in humans. J. Appl. Physiol. 1988; 64(1): 1-10.]. При увеличении объема крови в области груди определенный вид специализированных клеток (расположенных, в частности, в предсердиях), начинает выделять гормон, называемый ANP (предсердный натрийуретический пептид, или фактор), который тормозит активность задней доли гипофиза. [5 - Gutkowska J., Antunes-Rodrigues J., McCann Sm. Atrial natriuretic peptide in brain and pituitary gland. Physiological Reviews 1997; 77 (2): 465-515. C-2.] Нам всем знаком этот эффект снижения гипофизарной активности: после принятия ванны увеличивается выделение мочи. Значит, снижается уровень вазопрессина, гормона, способствующего задержке воды в организме. Современной наукой эта цепочка взаимодействия пока не вполне объяснена. [6 - Mukaddam-Daher S, Jankowski M, et al. Regulation of cardiac oxytocin system and natriuretic peptide during rat gestation and postpartum. J. Endocrinol. 2002; 175(1): 211-6.] Не так давно было обнаружено, что окситоцин – гормон любви – имеет соответствующие рецепторы в сердце (!) и к тому же принимает участие в регулировании уровня натрийуретического гормона ANP. [7 - Gutkowska J, Jankowski M, et al. Oxytocin releases atrial natriuretic peptide by combining with oxytocin receptors in the heart. Proceedings of the National Academy of Sciences. USA. 1997; 94:11704-9.]
С практической точки зрения нам достаточно иметь в виду, что при погружении в теплую воду за немедленной прямой реакцией выброса окситоцина следует обратная – его спад, в результате чего эффективность сокращений матки через 1-2 часа ослабевает.


Несколько простых советов

В сущности, все рекомендации относительно применения бассейна в родах основаны на описанной выше двухфазной реакции на погружение в воду.
Первая практическая рекомендация – придавать большое значение выбору правильного момента, когда роженице следует входить в воду. В идеале этого не следует делать ранее раскрытия шейки матки на 5 см. У опытных акушерок есть множество хитростей, чтобы помочь женщине потерпеть. Чтобы выиграть время, можно, например, предложить ей принять душ. К тому же душевая кабина или ванная комната – «укромное» место для женщины в родах. Обзор, результаты которого опубликованы в British Medical Journal, показал, что многие женщины находятся в воде слишком долго. Одна из причин в том, что многие погружаются в воду задолго до раскрытия на 5 см. [8 - Gilbert RE, Tookey PA. The perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water. BMJ 1999; 319: 483-7.]
Вторая рекомендация – не планировать рождение ребенка в воду. Когда женщина решила рожать в воду, она рискует стать заложницей своего решения и остаться в воде, даже когда сокращения ослабевают. Тогда может затянуться потужной период, не исключены затруднения при рождении последа. Другое дело – когда роды в воду происходят в результате кратковременной серии непреодолимых потуг. Вообще, стоит избегать создания подробного, заранее прописанного сценария рождения ребенка.
Здесь хотелось бы дать еще одну простую рекомендацию относительно температуры воды. Нетрудно сделать так, чтобы она никогда не превышала 37° С (то есть температуры тела матери). Есть сведения о двух случаях смерти новорожденных, когда роженицы долго находились в слишком горячей воде (39,7° С в одном из случаев). [9 - Rosenear SK, Fox R, Marlow N. Stirrat GM. Birthing pools and the fetus. Lancet 1993; 342:1048-9.] Одним из объяснений было то, что у плода поднималась температура (она всегда на градус выше, чем у матери), и он не смог удовлетворить возросшую потребность в кислороде. Плоду трудно отводить избыточное тепло.
На пороге новой эпохи в истории деторождения можно ожидать, что при соблюдении нескольких простых рекомендаций погружение в воду – в случае трудных родов – может составить серьезную альтернативу медикаментозным средствам, в частности, эпидуральной анестезии и синтетическому окситоцину. Тогда умение помочь женщине потерпеть и войти в воду в правильный момент станет новой гранью акушерского мастерства, и еще одним шагом к тому, чтобы все больше женщин давали жизнь своему ребенку, обильно источая гормоны любви.


Рассказ в антракте

Мы решили проиллюстрировать эту будущую стратегию двух возможностей, поместив рядом на соседних страницах картину «Рычащая львица» и рисунок, который должен ассоциативно напомнить кесарево сечение.
Пэм Инглэнд – автор нашумевшей в Соединенных Штатах книги «Роды: взгляд изнутри» (Pam England, «Birth from within»). Неделю спустя после того как у себя дома, в Нью-Мексико, Пэм произвела на свет сына Люка, она написала картину «Рычащая Львица в родах». Пэм захотелось выразить всю животную силу родов.
Своего первого ребенка она родила кесаревым сечением. В 1984 году, после этой операции, она приезжала во Францию и была у меня в Питивье. Вот что она недавно поведала о нашем разговоре и о рождении своих детей:
«…Те несколько часов, что я провела в Питивье в октябре 1984 года, навсегда изменили мою жизнь. Прошли годы, а я помню тот простой и гениальный совет, который вы дали мне, когда я вынашивала своего „львенка“. Рассказав вам историю своих первых родов кесаревым сечением, я тогда спросила вашего совета, как мне родить нормально во второй раз. Вы задумались на мгновение и сказали: „Запритесь в ванной и не пускайте туда никого, даже акушерку. Все будет хорошо“. И это было все, что вы мне сказали. Я тогда подумала: „Вот как! И это ваш совет? Ведь я рассказала вам историю родов, которые были для меня такой травмой, а вы просто отшучиваетесь?“
Но я поверила вам. Я послушалась вашего совета. Я заперлась в ванной комнате, замкнулась в кокон своей потаенной женской сущности (эти темные краски там, в нижней части картины). Акушерка делала именно то, о чем я ее попросила: она не делала ничего. Меня никто не тревожил и не вмешивался, я пошла своим путем и не думала о том, как все должно быть… Я словно бродила с завязанными глазами по лабиринту, где потеряться нельзя: нужно лишь почувствовать свою дорогу и исполниться решимости попасть в центр.
Подобно очень многим женщинам, в первый раз я была напичкана знаниями о родах и при этом к ним не готова. Кесарево сечение, конечно, стало великим уроком для меня, но я знала, что он еще не пройден до конца. Когда я забеременела во второй раз, я очень серьезно отнеслась к тому, чему вы учите женщин: я забыла все, что знала о родах. Я обратилась к своей женской сущности, ни на кого не надеялась и не сдерживала себя (на картине первобытная жизненная сила, прорывающаяся сквозь меня, изображена белым зигзагом). Рожая на свет Люка, я изгибала спину и «рычала». Я почувствовала, что воплощаю в себе всю дикую природу рычащего льва. Через несколько минут родился Люк. Нормальные домашние роды были для меня завершением того урока, ради которого я и решилась рожать. И я уже никогда не была прежней…»
Или…
Или…



Глава 19
Ведение беременности, порождающее страх [19 - В английском варианте книги эта глава называется Antenatal scare (дословно – панический страх во время беременности): игра слов намекает на общепринятый термин antenatal care (ведение беременности, медицинское наблюдение за будущей мамой и малышом).]


Представим себе, что с точки зрения общественного здоровья одна из главных наших забот – добиться, чтобы как можно больше женщин могли рожать естественным путем благодаря беспрепятственному току гормонов любви. Представим также, что мы достигли более основательного понимания физиологии родов и потому решили следовать стратегии выбора «одного из двух».
Тогда нам нужно прежде всего подумать о задачах на ближайшее будущее и задаться вопросом, какие преобразования можно было бы сделать незамедлительно.
Хорошо известно, что минимальный уровень тревожности – залог благополучного течения родов. Иными словами, чем больше беременная подвергается факторам, вызывающим тревогу, тем труднее будут роды. Минимальный уровень тревожности также необходим для нормального роста и развития малыша в утробе. Итак, предварительный круг практических вопросов должен касаться того, что может влиять на эмоциональное состояние женщины, ждущей ребенка.
Очень многие женщины возвращаются из женской консультации, встревоженные и напуганные. Совершенно ясно, что если постоянно заставлять беременную думать о возможных проблемах, то это неизбежно вызовет так называемый эффект ноцебо (от лат. nocebo «нанесу вред», как антоним placebo «принесу пользу, понравлюсь». – Прим. перев.). Он выражается в отрицательном влиянии на эмоциональное состояние будущей матери и, опосредованно, ее семьи. Эффект ноцебо возникает всякий раз, когда работник здравоохранения вторгается в сферу воображения, фантазии, убеждений пациента или беременной женщины, принося при этом больше вреда, чем пользы. [1 - Odent M. The Nocebo effect in prenatal care. Primal Heath Research Newsletter 1994; 2 (2).] [2 - Odent M. Back to the Nocebo effect. Primal Heath Research Newsletter 1995; 5 (4).] [3 - Odent M. Antenatal scare. Primal Heath Research Newsletter 2000; 7 (4).]


В идеале

Оберегать эмоциональное состояние беременной – вот что в идеале должно было бы стать главной заботой докторов и других специалистов, оказывающих помощь женщине до родов.
Специалистам, стремящимся к профессиональному росту, не должно потребоваться много времени и труда, чтобы научиться позитивному мышлению и изменить нынешнее положение вещей. Беременная женщина в наши дни не может быть безмятежно счастлива. У каждой найдется хотя бы один повод для беспокойства: «у вас повышенное (пониженное) давление», «вы слишком быстро (медленно) набираете вес», «у вас низкий гемоглобин», «у вас маловато тромбоцитов – не исключены кровотечения», «у вас низкое расположение плаценты», «ваш ребенок слишком большой (маленький)», «у вас многоводие (маловодие)», «у вас гестационный диабет», «вам всего восемнадцать лет – беременность в таком возрасте связана со специфическим риском», «в ваши 39 лет беременность имеет свои сложности», «ваш малыш никак не повернется головкой вниз», «он лежит спинкой вправо – как бы это не осложнило роды», «судя по анализу крови, не исключено, что у вашего ребенка синдром Дауна», «вы не принимали вовремя фолиевую кислоту, так что есть опасность незаращения спинномозгового канала», «у вас нет прививки от токсоплазмоза и краснухи», «у вас отрицательный резус-фактор», «если схватки не начнутся к среде, придется подумать о родовозбуждении», и так далее, и так далее… Да возможно ли еще быть «нормальной» беременной женщиной?
В идеале будущей маме следовало бы руководствоваться важнейшим практическим вопросом: «Что может доктор сделать для меня и моего малыша?» Если в качестве примера взять самый обычный случай, когда женщина узнает, что беременна, знает приблизительно, когда произошло зачатие и чувствует, что все с ней все в порядке, то ответ может быть прямой и незамысловатый: «Ничегоособенного. Разве только убедиться, нет ли серьезных аномалий, дапредложить аборт».


Времена стандартного медицинскоговедения беременности близятся к концу?

Во многих странах десяток визитов к специалисту – стандартное ведение беременности. Иными словами, большинству женщин с десяток раз предоставляется возможность наслушаться о всевозможных осложнениях. На каждом приеме предлагается сделать ряд анализов. Традиционная схема медицинского ведения зиждется на убеждении, что чем больше посещений, тем лучше результаты. Но это убеждение не основывается на научных данных. Вот почему следует пересмотреть и саму концепцию стандартного медицинского ведения, и количество визитов.
Исследования британских ученых не выявили никакой зависимости между поздним началом дородового наблюдения и неблагоприятными исходами для мамы или ребенка [4 - Thomas P, Golding J, Peters TJ. Delayed antenatal care: does it affect pregnancy outcome? Soc. Sci. Med. 1991; 32: 715-23.]. Нет также никакой связи между количеством визитов к специалисту и риском развития эклампсии [5 - Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309: 1395-400.]. Такие выводы заставляют усомниться в обоснованности и эффективности общепринятой практики. В Великобритании, где все происходит в рамках Национальной системы здравоохранения, число визитов не так сильно зависит от уровня жизни беременной, как в Соединенных Штатах. Следовательно, результаты британских исследований интерпретировать сравнительно легче, чем американских. [6 - Vintzileos AM, Ananth CV et al. The impact of prenatal care in the United States on preterm births in the presence or absence of antenatal high-risk conditions. Am.J. Obstet. Gynecol. 2002; 187:1254-7.] [7 - Vintzileos AM, Ananth CV, et al. The impact of prenatal care on postneonatal deaths in the presence or absence of antenatal high-risk conditions. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 187: 1258-62.]
Тем не менее, интересно проанализировать и доклад, опубликованный в 2002 году американским Центром контроля и предупреждения болезней (Center for Disease Control and Prevention). Исследователи выяснили, что женщины, родившиеся за пределами США, склонны позже становиться на дородовый учет, чем беременные той же расы и того же этнического происхождения, рожденные в самой Америке (или вовсе не обращаться за такой помощью). «Несмотря на это» (а может быть, благодаря этому?), у женщин, родившихся в пределах страны, выше риск родить ребенка недоношенного или с дефицитом веса. Полезно также проанализировать результаты исследований, где сравниваются различные графики посещений при ведении беременности. Одно из таких исследований было проведено в Калифорнии, в медицинском центре «Kaiser Permanente» [8 - Binstock MA, Wolde-Tsadik G. Alternative prenatal care: impact of reduced visit frequency, focused visits and continuity of care. J. Reprod. Med. 1995; 40: 507-12.], другое – в юго-восточной части Лондона, где обследовались 2794 женщины [9 - Sikorski J, Wilson J, et al. A randomised controlled trial comparing two schedules of antenatal visits: the antenatal project. BMJ 1996; 312: 546-53.], третье проводила Всемирная Организация Здравоохранения в 53 медицинских центрах в Таиланде, на Кубе, Саудовской Аравии и Аргентине [10 - Villar J, Baaqueel H, et al. WHO antenatal care randomized trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet 2001; 357:1551-64.]. Ни в одном из исследований не получено свидетельств того, что общепринятое расписание консультаций дает какие-либо преимущества по сравнению с более редкими посещениями специалиста.
Можно также задаться вопросом, способствует ли ведение беременности с большим количеством посещений более легким родам? Исследование, посвященное изучению протекания родов у женщин, употребляющих кокаин, неожиданно показало, что как раз наоборот [11 - Wehbeh H, Matthews RP, et al. The effect of recent cocaine use on the progress of labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 172:1014-8.]. Здесь ученые приняли во внимание то, что каждая третья из них до родов вовсе не обращалась за помощью. Поэтому очень важно было для сравнения определить, какова средняя величина раскрытия шейки матки при поступлении в клинику у женщин, не употребляющих кокаин и не обращавшихся за дородовой помощью. Оказалось, что у этой группы средний показатель раскрытия шейки при поступлении в больницу был более 5 см.


Для чего нужны консультациипо ведению беременности

Еще совсем недавно главной целью первого посещения консультации было установление факта беременности и определение срока будущих родов. Сегодня, когда вполне надежные тесты на беременность есть в свободной продаже, большинство женщин сами определяют наличие беременности еще до визита к специалисту и довольно точно устанавливают дату зачатия. Зная, что беременность длится около девяти месяцев, большинство женщин в состоянии сами рассчитать наиболее вероятное время наступления родов. Следовательно, отпала главная причина, по которой нужно было на ранних сроках показаться специалисту.
Регулярное ультразвуковое исследование стало атрибутом современного ведения беременности. Это, замечу, и самая дорогостоящая его часть. В нескольких исследованиях проводилось сравнение: как влияет на благополучный исход беременности и родов УЗИ по стандартному расписанию по сравнению с УЗИ по показаниям. Американцы обследовали более 15 тысяч женщин [12 - Ewigman BG, Crane JP, et al. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. N. Engl. J. Med. 1993; 329:821-7.]. В статье, подытоживающей исследования, заключительная фраза не допускает разночтений: «Результаты исследования однозначно свидетельствуют, что при сложившейся ныне в США практике систематическое УЗИ не оказывает положительного влияния на исход беременности и родов». Примерно в это же время вышла статья в British Medical Journal [13 - Bucher HC, Schmidt J G. Does routine ultrasound scanning improve outcome in pregnancy? Meta-analysis of various outcome measures. BMJ 1993; 307:13-7.], в которой авторы подводят итог еще четырех подобных исследований. Вот что они пишут в заключение:
Систематическое ультразвуковое исследование не оказывает положительного влияния на исход беременности: оно не повышает вероятности рождения живого ребенка и не уменьшает заболеваемости в перинатальном периоде. УЗИ может быть эффективным и полезным средством выявления пороков развития плода. Однако о том, что оно используется именно с этой целью, следует недвусмысленно объяснять, принимая во внимание риск ошибочных диагнозов, а также этические вопросы.
Возможно, новое поколение исследований (в рамках изучения первичного здоровья), поколеблет уверенность в том, что многократное ультразвуковое воздействие абсолютно безвредно для плода. Если прибегать лишь к УЗИ по показаниям (то есть в случаях действительной необходимости, а именно – когда нужны сведения, которые могут повлиять на тактику дальнейших действий), то количество обследований значительно сократится, особенно в период наибольшей уязвимости плода – на ранних сроках беременности.



Источник: http://bookz.ru/authors/mi6el_-oden/kesarevo_650/page-10-kesarevo_650.html